Formularz zgłoszeniowy na wszystkie szkolenia

Formularz zgłoszeniowy – szkolenia

DANE OSOBOWE

Imię (imiona)

Nazwisko

PESEL

Data urodzenia (rok – miesiąc – dzień)

Płeć

kobieta

mężczyzna

DANE ADRESOWE

Województwo

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/lokalu

Telefon (xxxxxxxxx)

E-mail

DANE INFORMACYJNE

Osoba młoda w wieku 14-24 lat

(wypełnia osoba o statusie: ucznia szkoły branżowej I i II stopnia, technikum kształcącego w zawodach branży geologia, górnictwo otworowe i sieci gazowe; studenta i doktoranta związanego z kierunkiem kształcenia związanych z geologią, górnictwem otworowym i sieciami gazowymi)

Status

Nazwa/adres szkoły uczelni

Kierunek kształcenia

Osoba dorosła w wieku 25-64 lat

(wypełnia osoba pracująca czynnie w branży związanej z geologią, górnictwem otworowym i sieciami gazowymi; osoba pozostająca bez pracy lub chcąca zmienić zawód lub specjalizację na związaną z dziedziną geologia, górnictwo otworowe lub sieci gazowe)

Status zawodowy

Jeśli jesteś osobą pracującą, wskaż miejsce zatrudnienia

Nazwa przedsiębiorstwa

Wykonywany zawód

Branża

Nauczyciel kształcenia zawodowego

(wypełnia osoba mająca status nauczyciela praktycznej nauki zawodu)

Miejsce pracy/nazwa placówki oświatowej

Nauczany przedmiot z dziedziny

Nazwa nauczanego przedmiotu

DANE WRAŻLIWE

Osoba ze szczególnymi potrzebami

Jeśli jesteś osobą ze szczególnymi potrzebami, wybierz rodzaj wsparcia:

SZKOLENIA/KURSY

(Proszę wybrać jedno szkolenie/kurs w odpowiedniej dla siebie kategorii wiekowej)

Osoba młoda w wieku 14- 24 lat

Szkolenie 1 – Wykonywanie czynności konserwacyjno-naprawczych urządzeń zaporowych (15h)

Szkolenie 2 – Wykonywanie czynności konserwacyjno-naprawczych zaworów bezpieczeństwa (15h)

Szkolenie 3 – Obsługa modułowego elektrolizera do produkcji wodoru (30h)

Szkolenie 4 – Sygnalista hakowy (30h)

Szkolenie 5 – Monter połączeń rozłącznych (30h)

Szkolenie 6 – Przygotowanie rur okładzinowych (30h)

Szkolenie 7 – Wykonywanie płytkich badań geofizycznych (90h.)

Szkolenie 8 – Spawanie wirtualne (60h)

Szkolenie 9 – Wykonywanie obróbki i rekonstrukcji odwiertów (30h)

Osoba dorosła w wieku 25-64 lat

Szkolenie 1 – Obsługa modułowego elektrolizera do produkcji wodoru (30h)

Szkolenie 2 – Sygnalista hakowy (30h)

Szkolenie 3 – Monter połączeń rozłącznych (30h)

Szkolenie 4 – Przygotowanie rur okładzinowych (30h)

Szkolenie 5 – Wykonywanie płytkich badań geofizycznych (90h)

Szkolenie 6 – Spawanie wirtualne (60h)

Szkolenie 7 – Wykonywanie obróbki i rekonstrukcji odwiertów (30h)

Nauczyciel kształcenia zawodowego

Szkolenie 1 – Wykonywanie czynności konserwacyjno-naprawczych urządzeń zaporowych (15 godz.)

Szkolenie 2 – Wykonywanie czynności konserwacyjno-naprawczych zaworów bezpieczeństwa (15 godz.)

Szkolenie 3 – Obsługa modułowego elektrolizera do produkcji wodoru (30 godz.)

Szkolenie 4 – Sygnalista hakowy (30 godz.)

Szkolenie 5 – Wykonywanie płytkich badań geofizycznych (90 godz.)

Oświadczam, że:

Zapoznałem/-am się z zasadami udziału w przedsięwzięciu „Utworzenie Branżowego Centrum Umiejętności przy Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza w Krośnie w dziedzinie geologia, górnictwo otworowe i sieci gazowe zawartymi w Regulaminie rekrutacji i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w nim.
Akceptuję warunki Regulaminu rekrutacji i zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Przedsięwzięcia tj. Branżowe Centrum Umiejętności Nr 1 w Krośnie w dziedzinie geologia, górnictwo otworowe i sieci gazowe w Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza w Krośnie o wszelkich zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym.
Zgłaszam chęć udziału w wybranym szkoleniu/kursie w ramach przedsięwzięcia, równocześnie zobowiązuje się do podpisania Umowy uczestnictwa w szkoleniu/kursie w ramach przedsięwzięcia „Utworzenie Branżowego Centrum Umiejętności przy Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza w Krośnie w dziedzinie geologia, górnictwo otworowe i sieci gazowe’’.
W przypadku rezygnacji niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora składając stosowne oświadczenie.
Zostałem/-am poinformowany/-a, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w przedsięwzięciu.
Zostałem/-am poinformowany/-a o obowiązku udziału w badanych ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora oraz pomioty zewnętrzne.
Zostałem/-am uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz świadomy/-a tej odpowiedzialności oświadczam, że podane w niniejszym formularzu informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Klauzula informacyjna na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie internetowej https://bcu.naftowka.pl/, wersja papierowa jest dostępna w biurze Branżowego Centrum Umiejętności Nr 1 w Krośnie, w Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza ul. Bohaterów Westerplatte 20e,38-400 Krosno.

Zgoda wymagana

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym przez Organizatora Przedsięwzięcia zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych). Podanie w/w danych osobowych jest dobrowolne, jednak zgoda jest warunkiem niezbędnym do zawarcia i wykonania umowy uczestnictwa w szkoleniu/kursie.

Zgoda dodatkowa

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku do celów związanych z promocją przedsięwzięcia i kształtowania pozytywnego wizerunku realizatora „Utworzenie Branżowego Centrum Umiejętności w Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza w Krośnie w dziedzinie geologia, górnictwo otworowe i sieci gazowe’’. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że zdjęcia, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą być zamieszczane na stronie internetowej BCU https://bcu.naftowka.pl/, mediach społecznościowych, artykuły prasowe itp. W przypadku osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa rodzic/opiekun prawny.

Klauzula informacyjna na temat przetwarzania danych osobowych znajduje się na stronie internetowej https://bcu.naftowka.pl/, wersja papierowa jest dostępna w biurze Branżowego Centrum Umiejętności Nr 1 w Krośnie, w Zespole Szkół Naftowo-Gazowniczych im. Ignacego Łukasiewicza ul. Bohaterów Westerplatte 20e,38-400 Krosno

Jeżeli jesteś człowiekiem, zostaw to pole puste.